Akinetiskā mutisma simptomi, cēloņi un ārstēšana

The akinētiskais mutisms vai lielāka apātija ir subjektīvs domāšanas trūkums, kurā persona nespēj uzsākt tikai jebkuru kustību vai pat runu. Piemēram, šis pacients, kaut arī izslāpis, var sēdēt pie glāzes ūdens, nedzerot no tā.

Tas var būt saistīts ar smadzeņu struktūru bojājumiem, kas, šķiet, pārvalda motivāciju veikt uzvedību, iegremdējot svarīgā apātijas stāvoklī.

Akinētisko mutismu mēs varam definēt kā spontānu uzvedības samazināšanos vai neesamību, kaut arī motoriskās prasmes ir neskartas, jo problēmas cēlonis, kā jau teicām, ir motivējošs (ietekmē smadzeņu dopamīnerģiskās ķēdes)..

Tas ir grūti diagnosticējams sindroms, jo tas var būt daļa no mainītajiem apziņas stāvokļiem. Un dažreiz tas parādās kā nepārtrauktība, kas ir akinētiskais mutisms, kas atrodas starp komu un atgriešanos pie modrības.

Emilio gadījums

Rodríguez, Triviño, Ruiz un Arnedo (2012) aprakstīja ziņu par pacientu, kurš pēc vairākām smadzeņu operācijām prezentēja to, kas ir definēts kā "tukšs prāts"..

Pacients, kuru mēs saucam par "Emilio", bija 70 gadus vecs, kad smadzeņu garozā tika atklāts labdabīgs audzējs (meningioma). Pacients uzskatīja, ka viņam ir grūtības nosaukt priekšmetus un aprakstīt situācijas, papildus mehāniskajam nežēlīgumam, spēlējot saksofonu, uzdevumu, ko viņš iepriekš veica bez grūtībām, jo ​​viņš spēlēja viņa tautas joslā.

Viņam arī patika rūpēties par savu dārzu, un sākās problēmas, kuras viņam nebija.

Tika veikta kraniotomija, lai novērstu audzēju, kas iznāca bez komplikācijām. Gadu vēlāk pārskatā tika atklāti vairāki audzēja mezgli, tāpēc šim pacientam 6 gadu laikā bija jāiet cauri vairākām ķirurģiskām un radioterapijas operācijām.

Tas izraisīja dažādas komplikācijas, jo Emīlijs ieradās pareizā hemiparēze (tas ir bieži sastopams stāvoklis pēc smadzeņu bojājuma, kurā tiek vājināta ķermeņa labā puse) un motora grūtības, no kurām viņš atveseļojās ar ārstēšanu.

Tomēr vēl viens MRI atklāja jaunu audzēju, kas aizņēma priekšējo cingulāro garozu. Pēc tam, kad pacients vēlreiz bija darbojies, lai to izvilktu, pacients tika novērtēts, diagnosticējot viņa stāvokli kā akinetisku mutismu.

Akinētiskā mutisma cēloņi

Visbiežāk sastopamais akinetiskās mutisma cēlonis ir asinsvadu sistēma, lai gan ir daži gadījumi, kuru izcelsme ir toksīnu, infekciju vai deģeneratīvu procesu iedarbība vai norīšana..

Asinsvadu bojājumi, kas izraisa šo slimību, izraisa infarktus:

- Priekšējā smadzeņu artērija, kas bojā priekšējo cingulāro garozu un frontālās daivas daļas.

Turklāt tas ne tikai parādās bojājumu dēļ priekšējā cingulārajā garozā, bet arī tāpēc, ka ir bojāti priekšējo zonu savienojumi ar subkortikālajiem apgabaliem..

Lai saprastu šīs slimības izcelsmi, ir svarīgi atzīmēt, ka viena no galvenajām jomām, kas saņem dopamīnu no mezo-kortikālās dopamīnerģiskās sistēmas, jo tā saņem informāciju no dziļākām smadzeņu zonām, kas veido slaveno smadzeņu atlīdzības sistēmu..

Šī sistēma ir būtiska, lai veiktu motivējošu izdzīvošanas uzvedību, piemēram, sugas pastāvēšanu vai pārtikas meklēšanu. Tādēļ nav pārsteigums, ka, ja dopamīnerģiskās ķēdes ir bojātas, attīstās apātijas stāvoklis.

- Paramediešu talamiskās artērijas.

- Artērijas, kas apūdeņo bazālo gangliju: smadzeņu frontālās-basālās saites bojājumi izolēs struktūru frontālās zonas, piemēram, caudāta kodolu, gaišu globumu, putamenu vai iekšējo kapsulu, kas ir ļoti svarīgas personai, lai atrastu motivāciju veikt uzvedību.

- Vai infarkts smadzeņu artērijās, kas bojā smadzeņu aizmugurējo daļu un vermas laukumu. Ir konstatēts, ka smadzeņu var būt saistītas ar tādām funkcijām kā verbālā plūsma, darba atmiņa, emocijas vai uzdevumu plānošana (interesanti, ļoti raksturīga frontālās daivas). Jebkurā gadījumā ir nepieciešams vairāk pētījumu, lai precīzi zinātu, kā tas izpaužas akinātiskajā mutismā.

Noslēgumā, struktūras, kas bojātas akinētiskajā mutismā, šķiet, piedalās uzvedības uzsākšanā un uzturēšanā, papildus motivācijai to aktivizēt. Ko mēs šeit saprotam ar motivāciju?

Šajā kontekstā tā ir definēta kā enerģija, kas nepieciešama, lai sasniegtu kaut ko, kas ir vēlams, vai lai izvairītos no kaut kā pretrunīgas un ko ietekmē emocionālais stāvoklis (Stuss un Benson, 1986). Tas būtu it kā trūkst gribas un personu nevarētu ieviest, lai apmierinātu viņu vajadzības, paliekot klusu un klusu visu laiku.

Tāpēc to sauc par „tukšu prātu” (Rodríguez et al., 2012). Faktiski, Damasio (1999) apraksta, ka pacienti, kas atguvušies no akinātiskā mutisma, kad jautāja, kāpēc viņi nerunāja, kad viņi teica šo slimību, "ir tas, ka nekas neatcerējās".

Simptomi

Visbiežāk sastopamie un raksturīgākie simptomi ir:

- Spontānu brīvprātīgu darbību uzsākšana.

- Tās paliek klusas, neaktīvas visas dienas garumā (akinesia). Viņi veic tikai automātisku uzvedību.

- Klusums un gestulācijas trūkums (piemēram, tie nenorāda uz pazīmēm, kas demonstrē klausīšanos vai izpratni par to, ko citi saka)

- Ja ir runas, tas ir ļoti ierobežots, un to raksturo hipofonija (zems balss apjoms) un vilkšana. Izruna un sintakse parasti ir pareiza, ja vien smadzeņu struktūrās, kas veltītas valodai, nav bojājumu.

- Viņi saprot, kas viņiem tiek lūgti, bet tas nešķiet tik acīmredzami, jo, reaģējot, viņi to dara saskaņoti. Tie galvenokārt atbild uz jautājumiem par biogrāfisko informāciju, piemēram, viņu vārdu vai dzimšanas datumu. Ja tie ir cita veida jautājums, viņi dod priekšroku atbildei ar "jā", "nē" vai monosillabiem.

- Tie parasti nereaģē, ja jautājumi ir atvērti vai ietver emocionālu vai emocionālu saturu.

- Parasti viņi neuzsāk sarunas, nejautā jautājumus, viņi pat nepieprasa savas pamatvajadzības: ēšana, dzeršana, dodas uz vannas istabu. Viņi neizpauž to, ko viņi vēlas vai, šķiet, dara visu, lai to sasniegtu.

- Bieži gadās, ka viņi var veikt darbības tikai tad, ja cita persona viņiem palīdz uzsākt. Viņi var izmantot objektus bez jebkādām problēmām, bet viņi nekad nesāk savu brīvas gribas kustību. Saskaņā ar piemēru, ko mēs ievietojām ūdens glāzei, Emilio, ja viņš bija izslāpis, nedzerēja, kamēr kāds cits stiklu nenovietoja rokā.

- Perseveraciones motors: nozīmē atkārtotu motora darbību, kam nav mērķa. Piemēram, Emilio gadījumā viņš ar pirkstiem nepārtraukti salocīja krekla galu. Kas norāda uz to, ka kustību veikšanā nav problēmu, bet vēlme tos sākt.

- Vēl viens atšķirīgs simptoms ir tas, ka šie pacienti, kas saskaras ar kaitīgu stimulu, var "pamosties", tas ir, reaģē, kratot un pat izstarojot vārdus (Godefroy, 2013).

- Runājot par emocionālajiem stāvokļiem, tie katrā ziņā ir mainīgie. Dažiem ir gandrīz nemanāmas emocionālas izpausmes, bet citās ir nozīmīgas pārmaiņas, kas dažkārt ir raksturīgas frontālās smadzeņu bojājumiem, piemēram, impulsīviem un neierobežotiem emocionāliem uzliesmojumiem..

Tomēr simptomi var atšķirties atkarībā no funkcionālā deficīta, ko izraisa katra skartā smadzeņu zona.

Veidi

Ir noteikti divi akinētiskā mutisma veidi atkarībā no tā, kur smadzeņu bojājumi ir smadzenēs, un ar to saistītajiem simptomiem:

Priekšējais akinetiskais mutisms

Tas ir visizplatītākais un saistīts ar vienpusējiem vai divpusējiem priekšējās cingulārās garozas fokusa bojājumiem.

Ja šis bojājums ir vienpusējs, pacienti parasti atgūstas dažas nedēļas vēlāk, bet, ja tas ir divpusējs, tas radīs pilnīgu spontānas uzvedības sākumu, kas nav atgriezenisks. Dažreiz bojājumi var izpausties arī uz papildu motora laukumu, kas izraisa kustības deficītu.

Azenetisks diencephalon-mesencephalic mutisms

Tas ir saistīts ar diencephalona iesaistīšanos, it īpaši uz augšu aktivizējošo retikulāro sistēmu. Šim tipam ir mazāka modrība nekā frontālā tipa mutismam un arī atšķiras no tā, ka pacients uzrāda vertikālā skatiena paralīzi..

Diferenciāldiagnoze

Kā jau teicām, ir grūti noteikt, jo ir grūti novērtēt, jo pacientiem ir grūti reaģēt uz testiem, un ir jāpārvalda efektīvs neiropsiholoģiskais novērtējums. Šī iemesla dēļ ir viegli sajaukt akinētisko mutismu ar citiem stāvokļiem vai traucējumiem.

Tādēļ jāievēro piesardzība, lai to nesajauktu ar:

• Veģetatīvais stāvoklis: atšķirībā no akinētiskā mutisma, veģetatīvā stāvoklī ir tas, kas pazīstams kā koma vigils, stāvoklis, kurā pacients nevar sekot ārējiem redzes stimuliem ar acīm, pat ja tās ir atvērtas; viņi nevar izteikt sevi vai sekot vienkāršiem pasūtījumiem. Viņi saglabā dažus refleksus, taču viņi nevar veikt uzvedību, jo viņiem būtu jāstrādā ar vairāk kortikālo smadzeņu struktūru, nekā pacientiem ar akinetisko mutismu ir neskarts.
• Minimālās apziņas stāvoklis: akinētiskā klusumā tas netiek atbildēts nopietna apātijas un apātijas stāvokļa dēļ, kas padara to par spontānu kustību vai runāšanu; bet atšķirībā no minimālās sirdsapziņas, ja viņi var izdalīt saskaņotas atbildes, ja tās tiek mudinātas un uzsāktas kustības, kad tās tiek atbalstītas.
• Captivity sindroms: kustība nav saistīta ar ekstremitāšu paralīzi, ko izraisa mugurkaula un kortikosku lūzumu bojājumi, atstājot lielāko daļu no kognitīvajām funkcijām, vertikālajām acu kustībām un mirgo (ko tās bieži izmanto, lai sazinātos).
• Afāzija: Var būt grūti noteikt atšķirību, jo dažos gadījumos var notikt akinetiskā un afāziskā mutācija. Galvenā atšķirība ir tā, ka iniciatīva un motivācija sazināties tiek saglabāta afāzijā, bet pacientiem ar akinetisko mutismu trūkst.
• Abūlija: būtu zemāk par akinetisko mutismu, kas ir vieglāks.
• Depresija.

Rehabilitācija

Kādiem jābūt rehabilitācijas mērķiem?

- Galvenais, samazināt apātiju. Apātijai ir raksturīga spēja noteikt mērķus, motivācijas trūkums, iniciatīvas zudums un spontanitāte, afektīva vienaldzība. Parasti tas ir saistīts arī ar slimības apziņas trūkumu, kam ir ļoti negatīva ietekme uz cilvēka dzīvi un vispārējo neiropsiholoģisko darbību. Nepieciešams samazināt šo apātiju un palielināt pacienta sadarbību, lai apmierinoši atjaunotos.

- Maksimizējiet savu Neatkarība.

- Tāpat kā Emilio gadījumā, ģimene parasti lūdz, lai viņš varētu veikt ikdienas dzīvi, ko es parasti darīju.

Rehabilitācijas aspekti, kas jāņem vērā (Sanz un Olivares, 2013)

Neiropsiholoģiskā rehabilitācija ietver tādu intervences stratēģiju piemērošanu, kuru mērķis ir nodrošināt, lai pacienti un ģimenes locekļi varētu samazināt, tikt galā ar kognitīvajiem deficītiem vai to pārvaldīt..

Šim nolūkam tā veiks tiešu kognitīvo funkciju izpildes uzlabošanu, atkārtojot vingrinājumus.

Jūs varat iejaukties deficītā trīs veidos:

• Atjaunojot (tiešā apmācība, atgūt bojāto funkciju).
• Izmantojot kompensāciju (izmantojiet jaudas, kas ir neskartas, lai mazinātu negatīvo seku ietekmi).
• Aizvietošanas ceļā (to lieto, ja abas minētās metodes nav iespējams, un tas ir jautājums par bojājumiem, kas skar skarto personu rīkoties ar ierīcēm un ārējiem signāliem, lai samazinātu šos ierobežojumus).

Svarīgi aspekti, kas jāapsver:

• Ir svarīgi pēc iespējas ātrāk sākt rehabilitāciju.
• Būtiska, lai attīstītu starpdisciplināru darbu ar vairākiem profesionāļiem no dažādām jomām.
• Lai neiropsiholoģiskās intervences programma būtu efektīva, tai ir jābūt hierarhiskai uzdevumu organizēšanai atbilstoši to grūtības līmenim, katrā brīdī sasniedzot līdzsvaru starp pacienta spējām un uzdevuma grūtībām..
• Galvenie sasniedzamie mērķi būs pašaprūpe, neatkarība un integrācija.
• Neaizmirstiet emocionālos aspektus.
• Pielāgot rehabilitāciju, lai padarītu to pēc iespējas vispārīgāku ikdienas situācijās.
• Ja nepieciešams, pārveidojiet pacienta vidi (saukta par vides stratēģijām).
• Ja esat ārstēšanas progresīvākā fāzē, izstrādājiet metakognitīvās stratēģijas. Citiem vārdiem sakot, mēģināt, lai pacients iegūst iekšējās stratēģijas, kas ļauj viņam kontrolēt savu uzmanību, izvairīties no novirzīšanās no jebkādiem stimuliem, plānot uzdevumu secību, izmantot mnemoniskus noteikumus, pieņemt atbilstošus lēmumus utt..

Ārstēšana

• Farmakoloģiskā ārstēšana: lai samazinātu apātiju, galvenokārt dopamīnerģiskos agonistus, piemēram, levadopa vai bromokriptīnu, jo parasti ietekmē dopamīnerģiskos ceļus..
• Lai sāktu darbu, ir obligāti jāsasniedz minimālais pacientu sadarbības līmenis. Tas var sākties, veicinot izpratni par deficītu, kas nozīmē, ka mums ir jāapzinās, ka viņam ir problēma, un ka viņam ir jācenšas atgūt.
• Veiciet ģimenes vērtības, kas ir vērtīgas personai, kas var “pamodināt” iepriekš apgūtās uzvedības.
• Tam ir būtiski, lai ģimene sadarbotos terapijā, jo viņi lielāko daļu laika pavada ar pacientu. Ir nepieciešams viņus izglītot tā, lai viņi pienācīgi pārvaldītu vidi, kurā pacients dzīvo, strukturē ikdienas dzīves aktivitātes, lai tās padarītu vienkāršākas. Ir lietderīgi, ka viņi palīdz pacientam uzsākt darbības, cenšoties tos motivēt, un ka viņi pielāgojas skarto cilvēku kognitīvajam līmenim..
• Ir lietderīgi lūgt ģimeni, draugus, to, ko pacients vēlējās darīt pirms tam, kas viņu motivēja, kādus hobijus viņam bija, utt. Šādā veidā mēs varam labāk izprast ietekmēto un izstrādāt terapeitiskas darbības, kas motivē un ir patīkamas.
• Sadaliet darbības mazos soļos un ar skaidru instrukciju par to izpildi. Kad to izdarīsiet pareizi, pēc katras darbības jums vienmēr tiek sniegta tūlītēja atgriezeniskā saite. Ir lietderīgi nodrošināt, ka neveiksmes nenotiek tā, lai tas nebūtu neapmierināts.
• Sākt apmācību, kas saistīta ar tādu pamatvajadzību apmierināšanu kā ēšana, dzeršana, dodas uz pakalpojumu ... lai palielinātu pacienta autonomiju pēc iespējas ātrāk.
• Pacientam ir lielāka varbūtība reaģēt vai izdot jebkādu rīcību, ja tiek dota izvēle starp divām alternatīvām.
• Labāk ir dot skaidrus un stingrus pasūtījumus.
• Nepiesātiniet cilvēku ar aktivitātēm, jo ​​tas var nogurst un tādējādi rodas ļoti bieži apjukums starp apātiju un nogurumu..
• Ģimenes emocionālais atbalsts ir ļoti svarīgs: viņiem būtu jādomā, ka viņi ir gatavi viņam palīdzēt, izsakot mīlestību (bet NEKAD, ārstējot pacientu ar skumjas vai kā bērns) un nezaudējot cerību. Mēģiniet vizualizēt situāciju kā cerīgu, padarot skartajām personām skaidru, ka situācija neapšaubāmi uzlabosies. Piešķiriet pozitīvas cerības nākotnei, izvairieties no kliedzienu un sūdzību parādīšanas pacienta priekšā, jo tas var nogremdēt viņu. (Carrión, 2006).
• Parādiet progresu un progresu ģimenei un pacientam, lai gan tie ir nelieli.
• Pacientam jājūt, ka mazliet mazina viņa dzīves normalizācija: ir labi, ja ir rutīnas, bet nav svarīgi sevi aizslēgt mājā. Draugu apmeklējumi ir laba lieta un mēģina viņu aizvest uz vidi, kurā viņš agrāk dodas.
• "Tālruņa efekts": Yarns & Quinn (2013) apraksta pārsteidzošu gadījumu, kad pacients ar akinētisku klusumu sāka runāt pa telefonu ar sievu. Šis pacients runāja un atbildēja uz jautājumiem apmierinoši pa tālruni, bet personīgi radīja vairāk grūtību. Pēc kāda laika tika novērots, ka mazliet mazāka mutiskā mijiedarbība uzlabojās visās jomās, kļūstot vispārīgākai. Šķiet, ka tas ir efektīvs, kamēr tam pievieno farmakoloģisku ārstēšanu.
• Uzvedības stratēģijas: atgriezeniskā ķēde: sadaliet uzdevumu pakāpeniski un lūdziet pacientu veikt pēdējo soli. Lai to izdarītu, vispirms veiciet uzdevumu (piemēram, zobu tīrīšanu), ņemot pacienta roku un veicot visas kustības. Pēc tam uzdevums tiek atkārtots ar palīdzību, bet pēdējais solis jāveic tikai pacientam (sausa mute). Mudiniet viņu to darīt "tagad jums ir jāžāvē muti ar dvieli, nāciet" un nostipriniet viņu, kad viņš to dara. Tad uzdevums tiek atkārtots, līdz pacients var bez zobiem iztīrīt zobus. Ir redzams, ka šī metode ir ļoti noderīga pacientiem ar motivācijas problēmām.
• Uzdevumu analīze: sastāv no uzdevuma dalīšanas mazos, secīgos posmos un to ierakstīšanas sarakstā. Tas ļauj pārbaudīt, vai katrs gadījums ir pabeigts. Šī metode atvieglo darbības uzsākšanu, pabeigšanu un sekošanu. Turklāt tas samazina nogurumu, lai patērētu mazāk enerģijas, jo pacients nedrīkst plānot, organizēt un atcerēties nepieciešamos pasākumus mērķa sasniegšanai. Ir ļoti lietderīgi noteikt ikdienas darbības, jo, ja tās atkārtojas konsekventi, tās var pārveidot par automātiskiem ieradumiem.
• Otrajā brīdī tiek izstrādāta vēl viena stratēģija, kuras mērķis ir palielināt vēlamo, bet reto uzvedību biežumu, atalgojot viņu sniegumu ar ļoti patīkamām sekām pacientam. Lai to izdarītu, jāizveido saraksts ar to, kas ir zināms, ka pacientam patīk, un citu sarakstu ar to, kas ir paredzēts, lai to iegūtu. Lai uzzinātu, vai tas ir noderīgs pacientam (jo to parasti aizpilda ģimene), viņam vai viņai jānovērtē katrs sarakstā esošais vienums no 1 līdz 10 atkarībā no grūtības pakāpes vai atkarībā no tā, cik lielā mērā tas tiek izmantots..

Atsauces

1. Álvaro Bilbao un José Luis Díaz. (2008). Valsts uzmanības centrā smadzeņu bojājumiem. Ceadac, es. Kognitīvā un uzvedības vadības rokasgrāmata cilvēkiem ar smadzeņu bojājumiem. Rokasgrāmata profesionāļiem, kas strādā ar smadzeņu bojājumiem: Imserso.
2. Arnedo, M., Bembibre, J., Triviño, M. (2012). Neiropsiholoģija Klīniskos gadījumos. Madride: Amerikāņu medicīna.
3. Carrión, J. L. (2006). Smadzeņu bojājumi: ceļvedis ģimenēm un terapeitiem: Delta.
4. Cortés, Ana Sanz un María Eugenia Olivares Crespo. (2013). NEUROPSIKOLOĢISKĀ REHABILITĀCIJA PACIENTOS AR CEREBRĀLAJIEM TAMERIEM. Psiholoģiskā onkoloģija9, 2/3: 317-337.
5. Damasio, A. R. (1999). Kas notiek: ķermenis un emocija apziņas veidošanā. Ņujorka: Harcourt.
6. Godefroy, O. (2013). Stroke uzvedības un kognitīvā neiroloģija: Cambridge University Press.
7. Guallart, M., Paúl-Lapedriza, N. & Muñoz-Céspedes, J. (2003). Apātijas neiropsiholoģiskā rehabilitācija. II Starptautiskais neiropsiholoģijas kongress internetā. 2003. gada 3. maijs.
8. Martelli, M.F. (2000). Uzvedības protokols, lai palielinātu iniciatīvu, samazinot Adynamiju. Rehabilitācijas psiholoģijas ziņas, 27 (2) 12-13.
9. Rodríguez-Bailón, M .; Triviño-Mosquera, M .; Ruiz-Pérez, R. un Arnedo-Montoro, M. (2012). Akinētiskais mutisms: pārskats, neiropsiholoģiskā protokola priekšlikums un piemērošana lietai. Annals of Psychology, 28 (3): 834-841.
10. Yarns, B.C., & Quinn, D.K. (2013). Tālruņa efekts akūtiskajā mutismā no traumatiskas smadzeņu traumas. Psihosomatika: konsultāciju un sadarbības psihiatrijas žurnāls, 54(6), 609-610.