Cuasifalla notikumu raksturojums un piemēri

A quasifalla notikums, to sauc arī par gandrīz neveiksmi vai kvazi neveiksmi, ir jebkura darbība, kas varētu būt izraisījusi nevēlamu notikumu, bet par laimi vai savlaicīgu iejaukšanos nenotika. Dažās literatūrās tiek uzskatīts, ka tā ir medicīniska kļūda, kas, kaut arī tā pastāvējusi, netika identificēta, tāpēc nav ieraksta..

Kvazifallas identificēšana un analīze ļauj noteikt, kur ir veselības aprūpes sistēmas iespējamās nepilnības un tās stiprās puses, ņemot vērā, ka dažiem minētā sistēmas elementiem izdevās noteikt un apturēt nevēlamo notikumu..

Savukārt nevēlams notikums ir tas, ka pacientam medicīniskās aprūpes procesa laikā nodarīts kaitējums, kas izraisa hospitalizācijas pagarināšanos un / vai zināmu invaliditāti atbrīvošanas brīdī..

Nevēlamo notikumu un kvazi-neveiksmes nosacījumus parasti izmanto veselības aprūpes kvalitātes kontroles sistēmās, lai risinātu pacientu drošības un slimnīcas riska pārvaldības jautājumus..

Indekss

• 1 Galvenās iezīmes
  • 1.1 Cilvēka kļūda
  • 1.2. Sarežģītība nav sinonīms efektivitātei
• 2 Quasifallas notikumu piemēri
  • 2.1. 1. gadījums
  • 2.2. 2. gadījums
  • 2.3. 3. gadījums
• 3 Interesantas tēmas
• 4 Atsauces

Galvenās īpašības

Veselības jomā kvazifalu notikumu reģistrācija ir ļoti svarīga, ņemot vērā aprūpes kvalitāti un pacientu drošību. Visnozīmīgākie quasifalla notikuma raksturlielumi ir šādi:

- Kvazinstrukcijas notikumam ir potenciāls kaitējums pacientam.

- Atklājot pirms blakusparādības, veselības aprūpes sistēma var noteikt tā stiprumu.

- Daži pētījumi liecina, ka quasifallas notikumi var būt divu veidu: tie, kas atklāti pirms pacienta sasniegšanas un tie, kas sasniedz pacientu, bet neizraisa kaitējumu.

- Pasākuma atkārtošanās nozīmē būtisku nopietnu nelabvēlīgu rezultātu varbūtību, kas liek domāt, ka veselības aprūpes administratīvajā kontrolē ir darbības traucējumi..

- Šāda veida notikumi ir statistiski biežāki nekā nevēlami notikumi, lai gan lielākā daļa no tiem nav reģistrēti kā tādi..

- Šāda veida notikumu ietekmējošie faktori vai elementi ir: cilvēku kļūdu iespējamība, ārstēšanas vai procedūras sarežģītība un veselības sistēmas trūkumi..

Cilvēka kļūda

Kas attiecas uz cilvēka kļūdām veselības jomā, tas tiek uzskatīts par lielu interešu aspektu, jo, lai gan veselības aprūpes speciālisti ir vieni no kvalificētākajiem un mērķtiecīgākajiem, viņi strādā sistēmās ar nepilnībām.

No tā izriet, ka pacientu risku kontrole un kļūdu reģistrēšana sistēmā tiek uzskatīta par ļoti svarīgu.

Sarežģītība nav sinonīms efektivitātei

Sistēmai jābūt konstruētai tā, lai būtu viegli izdarīt pareizo lietu, un ir grūti izdarīt kļūdas. Tomēr tas nenozīmē, ka tai noteikti jābūt sarežģītai, jo sarežģītāka sistēma, no sistēmiskā viedokļa, ir vairāk pakļauta kļūdām..

Veselības aprūpes sistēma, kurā tiek samazināts veicamo darbību skaits un kura kontrolē mainīgos lielumus un skaidras darbības, novērsīs trūkumus, kas varētu būt latenti tajā pašā.

Katra quasifalla pasākuma reģistrācijai jebkurā sistēmā vajadzētu būt obligātai, lai gan to bieži ignorē. Šī situācija nozīmē, ka pētāmās sistēmas trūkumus nevar atklāt un šī situācija kļūst par iespējamo blakusparādību..

Quasifallas notikumu piemēri

Kā paskaidrots iepriekš, daži pētījumi par šo tēmu klasificē kvazifallasas notikumus divos veidos: tie, kas atklāti pirms pacienta sasniegšanas un tie, kas sasniedz pacientu, bet neizraisa kaitējumu.

Atkarībā no tā, kas konstatēts pirms pacienta sasniegšanas, var rasties tās pašas sistēmas stiprās puses un organizācijas plānotās kontroles vai neplānotas iejaukšanās (iespēja).

1. gadījums

Tiek ņemts vērā pacients, kurš uzņemts slimnīcā un atrodas kopīgā telpā.

Medmāsa, kas veic darbu, gatavojas ievadīt ārstējošā ārsta norādītās zāles, bet nejauši dod tabletes otram pacientam telpā.

Otrais pacients atzīst, ka šīs zāles nav viņa zāles, tās nelieto un brīdina medmāsu, lai zāles varētu ievadīt pareizajam pacientam.

Šī situācija rada lielu kaitējuma potenciālu, jo pacients ar kognitīviem traucējumiem vai mazāk apzinās var būt lietojis nepareizus medikamentus.

2. gadījums

Persona, kas atbild par slimnīcas aptieku, izsniedzot pacienta medikamentus, novēro sistēmu, kurā minētais pacients pašlaik lieto citu medikamentu, kas nozīmē zināmu kontrindikāciju..

Viņš nolemj doties uz pārraugošo ārstu, paziņo, ka viens no ārstiem, kas pilda pienākumus, ir parakstījis kontrindicētas zāles un pieprasa apstiprinājuma pieprasījumu..

Ārsts piekrīt šim kritērijam un turpina recepti, jo nevēlams notikums nenotiek, ņemot vērā kontroli, kas veikta ar iepriekšējiem ierakstiem pacienta medikamentu sistēmā..

3. gadījums

Neapzināti pacienti ierodas neatliekamās palīdzības telpā bez ģimenes vai pavadoņiem. Aprūpes laikā tiek nolemts lietot zāles, kas ziņkārīgi ir alerģija.

Viens no rezidentiem ārstiem saprot un nekavējoties piemēro medikamentus, lai mazinātu alerģiju. Tas, neradot kaitējumu pacientam, neietekmē vai neietekmē nākamo atveseļošanos.

Daudzi no šiem notikumiem netiek ierakstīti, samazinot to. Pareiza ziņošana un kvazi bojātu notikumu kontrole novērš iespēju, ka pacienta aprūpē rodas nevēlams notikums.

Interesējošās tēmas

Sentinel notikums.

Atsauces

1. Veselības aprūpes pētniecības un kvalitātes aģentūra (2017) ._ Nevēlami notikumi, netrūkst un kļūdas. Ņemts no psnet.ahrq.gov
2. González-de Jesús C, Santos-Guzmán J, Martínez-Ozuna G. Attīstīt spējas identificēt un ziņot par nevēlamiem notikumiem bakalaura studenti. Medicīniskā izglītība: ems.sld.cu
3. Sheikhtaheri, A. (2014). Blakus trūkumiem un to nozīme pacientu drošības uzlabošanā. Irānas sabiedrības veselības žurnāls. Ņemts no ncbi.nlm.nih.gov
4. Nacionālā drošības padome. Ziņošana par netraucētajiem notikumiem. Ņemts no drošības un veselības aprūpes žurnāla.com
5. Slimnīcu medicīnas biedrība (2006). Netālu no Misses. Uzņemts no the-hospitalist.org