Sentinel notikuma raksturojums, atšķirības ar nevēlamu notikumu un piemēriem

A sentinela notikums tā ir visa šī negaidītā situācija, kas nav saistīta ar slimības dabisko vēsturi, kas apdraud pacienta fizisko integritāti, veselību un pat dzīvi. Kopumā kontrolpasākumi ir saistīti ar veselības aprūpes personāla sniegumu.

Šie notikumi vairumā gadījumu ir saistīti ar cilvēku vai iekārtu kļūdām veselības aprūpes procesā. Kontinenta notikumu pareizas identificēšanas nozīme ir tāda, ka lielākā daļa no tiem ir novēršama, ieviešot pareizus rīcības protokolus. Mērķis ir, lai jūsu likme būtu tuvu nullei.

Sentinel notikumiem ir ētiskas un juridiskas sekas darbiniekiem un iestādei. Lai gan katras medicīniskās darbības izpildei ir individuāla atbildība, iestādēm ir jānodrošina pacientu drošība. Lai to īstenotu, katrā gadījumā tiek īstenoti rīcības protokoli, kā arī piemēroti uzraudzības pasākumi.

Indekss

• 1 Galvenās iezīmes
• 2 Atšķirība starp kontroliera notikumu un nevēlamu notikumu
• 3 Visbiežāk sastopamie sentinel pasākumi
• 4 Piemēri
• 5 Kvazinstruktūra 
• 6 Atsauces

Galvenās īpašības

Lai nevēlamu notikumu uzskatītu par kontrolpasākumu, tam ir jāatbilst divām pamatīpašībām:

- Radiet bojājumus vai apdraudiet pacienta veselību vai dzīvību.

- Tā ir saistīta ar procedūru veselības aprūpes procesā, pat ja tā nav medicīniska procedūra.

Šajā ziņā pirmais punkts ir ļoti svarīgs, jo pastāv tendence katalizēt jebkādas kļūdas pacienta aprūpes laikā kā kontroliera notikums, tomēr tas ir nenozīmīgs, un tas nav pareizs.

Tas rada kaitējumu vai apdraud pacientu 

Ņemiet vērā laboratorijas palīgu, kas ņems asins paraugu un nevarēs to izdarīt pirmajā punkcijā, lai izmēģinātu vēl divas reizes.

Neapšaubāmi, tas rada diskomfortu pacientam, bet nekādā gadījumā tas neapdraud viņu veselību vai dzīvi, tāpēc to nevar klasificēt kā sentinela notikumu..

Gluži pretēji, aplūkosim gadījumu, kad pacientam, kuram tika ziņots par 3 heparīna vienībām, un tā vietā tika ievadītas 3 vienības insulīna, jo pudeles tika sajauktas.

Šajā gadījumā insulīna ievadīšana var izraisīt hipoglikēmiju pacientiem, kuriem nav diabēta, un var izraisīt nāvi. Tāpēc tas ir sentinela notikums.

Saistīts ar aktu, kas veikts pacienta veselības aprūpei 

Ja pacients nokrīt no gultas mājās, saņemot noteiktu medikamentu, tas ir nevēlams notikums, bet, ja kritums notiek no galda, kamēr dodas uz rentgena tabulu, tas ir sentinela notikums.

Kā redzat, abos gadījumos tas ir kritums, un nevienā no šiem diviem notikumiem nebija izstrādāta medicīniska darbība (injekcija, ķirurģija, pētījums utt.). Tomēr otrajā gadījumā tas ir sentinela notikums, jo tas notika, pārsūtot veselības iestādē, lai veiktu ar veselību saistītu pētījumu..

Tā kā kritums var nodarīt kaitējumu pacienta veselībai un dzīvei, otrais kritums atbilst diviem nosacījumiem, lai kvalificētos kā kontroliera notikums.

Atšķirība starp kontroliera notikumu un nevēlamu notikumu

Sentinel notikumus raksturo medicīniskās iejaukšanās ietvaros radītie notikumi un atkarīgi no medicīniskās vides apstākļiem un veselības aprūpes personāla darbības..

Turpretī nevēlamiem notikumiem ir ar pacientu un viņa reakciju (bioloģiskie mainīgie) saistīti mainīgie lielumi, kā arī vides elementi, kas nav atkarīgi no veselības aprūpes personāla..

Visbiežāk sastopamie kontrolpasākumi

Kā jau minēts, kontrolpasākumi ir saistīti ar cilvēku kļūdām vai tehniskām kļūmēm, veicot aktu, kas tieši vai netieši saistīts ar veselības aprūpi..

Lai gan dažus kontrolpasākumus var klasificēt kā medicīniskus pārkāpumus, citi to nedara. Tāpēc reizēm abi termini ir sajaukti, ja patiesībā tie kaut kur pārklājas, bet tie nav vienādi.

Starp visizplatītākajiem sentinela notikumiem ir:

- Pacientu nokrišana.

- Iekārtas darbības traucējumu izraisīti ievainojumi.

- Operācijas nepareizā vietā.

- Veicot kļūdainas procedūras.

- Kavēšanās dažu apstākļu ārstēšanas īstenošanā.

- Apjukums zāļu lietošanā.

- Asins pagatavošana, kas bija paredzēta citam pacientam.

- Kontrindicētu medikamentu indikācija un / vai ievadīšana.

Saraksts ir garš, un to var turpināt paplašināt, ietverot plašu medicīnisko un paramedicīnisko darbību klāstu. Šī iemesla dēļ kontrolējošo notikumu uzraudzība un kontrole ir tik svarīga.

Tāpat ir ļoti svarīgi izstrādāt protokolus, kuru mērķis ir novērst cilvēku kļūdas un iekārtu neveiksmi. Mērķis ir, lai kontrolpasākumi notiktu līdz nullei.

Piemēri

Daži sentinela notikumu piemēri ir:

- Pacients tika sagriezts ar vaļēju ratiņkrēsla loksni.

- Kreisās puses vietā darbojās labā acs

- Tika mēģināta veikt pilnīgu traumu ķirurģiju, kad tika norādīts bojājumu kontrole.

- Pacients ar apendicītu tiek lietots 24 stundas pēc uzņemšanas, jo nebija materiālu vai personāla, kas varētu veikt šo operāciju, lai gan - tas bija norādīts, ka tas jāveic pēc iespējas ātrāk..

- Pacients, kurš saņem insulīnu heparīna vietā.

- Var gadīties, ka ierodas divi globulārie koncentrāti: A pacientam 1 un B pacientam 2. Bet, kad tie tiek ievietoti, ir pārbaudes kļūda, un katrs pacients saņem globālo koncentrātu, kas atbilst otrajam.

- Pacients, kas pazīstams kā alerģisks pret penicilīnu, saņem šīs antibiotikas devu.

Kvazinstrukcija

Visbeidzot, ir svarīgi minēt kvazi-kļūdas. Tie ir ne tikai spēka kontrolieri, kas tika novērsti, jo kontroles un uzraudzības protokoli darbojās pareizi.

Kā piemēru var minēt divus no visbiežāk pieminētajiem iepriekšminētajiem notikumiem. Iespējams, ka asins pagatavojumi tiks ievadīti nepareizam pacientam; tomēr, ņemot vērā, ka pārliešanas numurs ir jāparaksta ārstam, medicīnas māsai un bioanālistam, viena no atbildīgajām personām ir konstatējusi un labojusi kļūdu.

To var attiecināt arī uz nepareizas acs ķirurģiju; šajā gadījumā tika uzskatīts, ka darbosies labā acs, bet instrumentālista un anesteziologa kontrolsarakstā bija iespējams apstiprināt, ka ieprogrammētā operācija bija kreisās acs operācija, tādējādi izvairoties no nopietnas kļūdas.

Abos gadījumos notikumi tiek klasificēti kā kvazi-neveiksmes, uzskatot, ka tas bija pārtraukts kontrolieris notikumu kontroles pasākumu pareizas izpildes dēļ..

Atsauces

1. Alerts, S. E. (2008). Uzvedība, kas apdraud drošības kultūru. Sentinel notikumu brīdinājums, (40).
2. Alerts, S. E. (2006). Izmantojot medikamentu saskaņošanu, lai novērstu kļūdas. Žurnāls par kvalitāti un pacientu drošību [sērijas tiešsaistē], 32 (4), 230-232.
3. Bakers, E. L. (1989). Sentinel notikumu paziņošanas sistēma arodslimībām (SENSOR): jēdziens. American Journal of Public Health, 79 (Suppl), 18-20.
4. Saufl, N.M. (2002). Sentinel gadījums: nepareiza operācija. Journal of PeriAnesthesia Nursing, 17 (6), 420-422.
5. DeVine, J., Chutkan, N., Norvell, D. C., un Dettori, J. R. (2010). Izvairīšanās no nepareizas vietnes operācijas: sistemātiska pārskatīšana. Mugurkaula, 35 (9S), S28-S36.
6. Seiden, S.C., & Barach, P. (2006). Nepareizas blakusparādības, nepareiza procedūra un nepareizas pacienta blakusparādības: vai tās ir novēršamas? Operācijas arhīvs, 141 (9), 931-939.
7. Seiden, S.C., & Barach, P. (2006). Nepareizas blakusparādības, nepareiza procedūra un nepareizas pacienta blakusparādības: vai tās ir novēršamas? Operācijas arhīvs, 141 (9), 931-939.
8. Knight, N., & Aucar, J. (2010). Anatomiskās marķēšanas formas izmantošana kā alternatīva Universālā protokola par nepareizas vietnes, nepareizas procedūras un nepareizas personas ķirurģijas novēršanai. American Journal of Surgery, 200 (6), 803-809.