Epicrisis Kas tas darbojas, kā tas ir izdarīts un piemērs

The epicrisis tas ir pilnīgs un detalizēts klīniskais kopsavilkums, kas tiek veikts pēc iepriekš hospitalizētas personas izejas. Šis kopsavilkums sniedz informāciju par hospitalizācijas procesu no slimības sākuma līdz tā izšķiršanai. Tas ir ekvivalents medicīniskās izrakstīšanas ziņojumam.

Ārsta ārsta pienākums ir rakstīt epicrīzi slimnīcas izrakstīšanas laikā. Šo atbildību var deleģēt tikai tiem speciālistiem, kuri bija saistīti ar pacientu.

Pacienta klīniskajā vēsturē ir visa informācija par personas veselības stāvokli, pašreizējo un pagātni. Hospitalizācijas laikā šis dokuments ir noderīgs, lai uzzinātu konsultēšanās vai uzņemšanas iemeslu un klīniskā attēla attīstību. Epicrise sintezē klīnisko vēsturi, balstoties uz visatbilstošākajiem datiem.

Tāpat kā jebkura medicīniska informācija, epicrisis ir patiesa, juridiska un konfidenciāla rakstura. Tajā ietvertajai informācijai jābūt skaidrai, saskaņotai, uzticamai un pārbaudāmai, jo tā ir svarīga pacientam. Tas ir līdzeklis, kas ļauj veikt turpmāku medicīnisko palīdzību, pamatojoties uz jaunākajiem un atjauninātajiem datiem.

Lai gan epicrisis respektē datu saturu un secību, ir atšķirības rakstīšanas formātos un stilā.

Indekss

• 1 Ko tas izmanto??
• 2 Raksturojums
• 3 Kā tas tiek darīts??
  • 3.1. Vispārīgie dati
  • 3.2 Klīniskā vēsture
  • 3.3. Evolūcija
  • 3.4 Ārstēšana
  • 3.5. Secinājumi
  • 3.6 Ieteikumi
• 4 Piemērs
  • 4.1 SCDJ slimnīca
  • 4.2. Epicrisis
• 5 Atsauces

Kas tas ir??

Ir daudzas priekšrocības, ko sniedz labi paveikts epicrisis. Epicrisis lietderība ir saistīta ar katra indivīda tiesībām zināt savu veselības stāvokli un procedūras, kas veiktas, lai panāktu to uzlabošanos vai ārstēšanu. Laikā, kad izraksta no slimnīcas centra, pacientam ir tiesības saņemt medicīnisko ziņojumu.

- Nodrošina pacientam datus par viņa slimību un ārstēšanu, kas veikta, lai panāktu viņa izārstēšanu vai uzlabošanos.

- Atsauces avots citiem ārstiem, lai uzzinātu indivīda patoloģisko pamatu, kā arī iepriekšējās ārstēšanas metodes.

- Tas ir noderīgs instruments, nosakot prasības vai tiesas prāvas par nelikumīgu rīcību.

- Eksponē ieteikumus un ieteikumus ambulatorai ārstēšanai un veselības uzturēšanai.

Funkcijas

- Tam jābūt objektīvam. Epicrisis saturs ir balstīts uz medicīnisko informāciju, ko sniedz medicīnas vēsture. Jums nedrīkst būt nepatiesu datu vai pievienot papildu saturu citos dokumentos norādītajam.

- Skaidra ekspozīcija. Neskatoties uz medicīnisko valodu, saturam jābūt viegli interpretējamam un saprotamam.

- Saskaņots Slimības notikumu rakstiskajai secībai ir jābūt saistītai ar realitāti evolūcijas un hronoloģijas ziņā.

- Patiesi Epicrisis sniegtajiem datiem jāsakrīt ar pacienta sniegto informāciju un veikto ierakstu. Ārstu viedoklim un to rakstiskajam vērtējumam jābūt pakļautam arī bez izmaiņām.

- Medicīniski juridiskais dokuments Gan vēsture, gan epicrisis veido katram pacientam veikto medicīnisko darbību atbalstu. Jebkurā tiesvedībā, piemēram, tiesā, tiks ņemta vērā šajos dokumentos ietvertā informācija.

Kā tas tiek darīts??

Epicrisis ir jābalsta uz klīniskajā vēsturē ietvertajiem datiem. Saturam jābūt patiesam dokumenta sniegto datu atspoguļojumam, tātad tā objektivitātei; tāpēc tajā nav pieļautas izmaiņas vai izmaiņas. Medicīniskā izraksta medicīniskā ziņojuma sagatavošana atbilst ārstējošajam ārstam.

Vispārīga informācija

Šis dokuments ir jāsagatavo tādā formātā, kādā tiek identificēta veselības iestāde. Epicrisis struktūrā jāietver pareiza pacienta identifikācija, ieskaitot pilnu vārdu, dzimumu, vecumu, personas apliecību un dzīvesvietas adresi. Ir svarīgi ierakstīt izbraukšanas datumu.

Klīniskā vēsture

- Apspriešanās iemesls un slimības kopsavilkums.

- Pagaidu diagnoze, ar kuru viņš tika uzņemts veselības centrā.

- Hospitalizācijas laiks, norādot precīzu uzņemšanas un izrakstīšanās datumu

Evolūcija

Tas sintezētā veidā izskaidro slimības gaitu hospitalizācijas laikā.

- Pacienta klīniskais stāvoklis hospitalizācijas laikā.

- Papildu medicīnisko testu rezultāti, piemēram, laboratorija, attēli un speciālie testi.

- Diagnostikas izmaiņas, kas radušās papildu novērtējumu vai testu rezultātu dēļ.

- Komplikācijas hospitalizācijas periodā.

- Citu slimību vai klīnisko apstākļu konstatējumi, kas atšķiras no tiem, kas izraisījuši uzņemšanu

Ārstēšana

Tas attiecas uz saņemto ārstēšanu, ņemot vērā medicīnisko aprūpi un izmantotās zāles; šī ārstēšana var būt farmakoloģiska un nav farmakoloģiska.

Ir iekļautas citas procedūras, piemēram, veiktās ārstēšanas un nelielas operācijas. Operāciju gadījumā jānorāda veiktās iejaukšanās veids.

Secinājumi

Tas ietver medicīnisku novērtējumu vai secinājumus pēc hospitalizācijas. Tas nosaka pacienta veselības stāvokļa galīgo rezultātu:

- Kopējā izārstēšana.

- Daļēja dzīšana.

- Klīniskā attēla noturība vai tās apsvēršana kā hronisks process.

- Prognoze, ja nav uzlabojumu vai ja tā ir hroniska slimība.

Ieteikumi

- Farmakoloģiski, atklājot pagaidu vai pastāvīgo medikamentu, kas jāsaņem.

- Nefarmakoloģisks Diētas, fiziskās aktivitātes ieteikumi, atpūtas režīms.

- Turpmākās medicīniskās konsultācijas, ko veic ārsts vai ārstējošais dienests. Tas tiek darīts, lai pārbaudītu veselības stāvokli pēc izlādes.

- Atsauce uz speciālistiem, kas notiek slimības laikā diagnosticētu slimību gadījumā.

- Fizikālā terapija un rehabilitācija, ja nepieciešams.

- Pagaidu vai pastāvīga invaliditāte. Secinājums, kas atbilst slimības fiziskajām vai garīgajām sekām.

Visbeidzot, ziņojumā jābūt norādītam ārstējošajam ārstam, viņa rokraksta parakstam, kā arī attiecīgajiem viņa profesionālās kvalifikācijas datiem. Iesniegtā ziņojuma apstiprinājums būs iestādes zīmoga zīmogs un paraksts.

Piemērs

SCDJ slimnīca

Epicrisis

Pacients: Juan Pérez

Vecums: 40 gadi

Sertifikāts: 18181818

Datums: 06/16/2018

Adrese: Galvenā iela # 12. Avenida Independencia. Izcelsmes pilsēta.

Medicīnas kopsavilkums

Apspriešanās iemesls: sāpes vēderā, slikta dūša, vemšana, siltuma pieaugums.

Pašreizējā slimība: 40 gadus vecs vīrietis, ar kuru konsultējās 3 dienu slimības dēļ, kam raksturīga stipra sāpes vēderā epigastrijā, kas pēc dažām stundām apstarota ar labo čūlas sēnīti, ko sākumā izraisīja slikta dūša un vemšana. nav kvantitatīvi termiski, tāpēc viņš devās uz šo centru.

Provizoriska ienākumu diagnostika

1 - Ķirurģiska akūta vēders.

2 - Akūta apendicīts.

Ieceļošanas datums: 06/14/2018 

Izbraukšanas datums: 06/16/2018

Hospitalizācijas dienas: 3

Evolūcija

Pacientam, kurš no uzņemšanas bija simptomi. Ir norādītas absolūtas diētas, hidratācijas, paraklīniskie izmeklējumi un novērtēšana pēc operācijas. Laboratorijas secina, ka leikocitoze ir 18 000 x mm3 ar skaidru novirzi no labās puses.

Novērtēšana ar ķirurģiju apstiprina akūtas apendicīta diagnozi, tāpēc tiek pieprasīta avārijas pirmsoperācijas novērtēšana un ķirurģija..

Pēcoperācija bez komplikācijām Sirds un asinsvadu novērtējums liecina par augstu asinsspiediena rādītāju, kas saglabājās līdz vakaram un kam bija nepieciešama antihipertensīva.

Par šodienas klīniskā attēla uzlabošanos, tāpēc tiek nolemts, ka tas tiek atbrīvots.

Ārstēšana

Ķirurģiska: apendektomija, izmantojot McBourney tehniku.

Farmakoloģiskā: Antibiotiku terapija, hipertensija, hidratācija + kuņģa aizsardzība.

Secinājums

Pacientam ar klīnisku uzlabošanos pēc iejaukšanās bez komplikācijām tūlītējā pēcoperācijas periodā. Pielaida pārtiku. Jums pēc iespējas ātrāk jādodas uz sirds kontroli.

Izlādes diagnostika

1 - tūlītējs apendektomijas pēcoperācijas periods.

2. Augsts asinsspiediens.

Ieteikumi

- Ārstēšana ar antibiotikām 7 dienas. Pretsāpju līdzekļi tikai sāpju gadījumā.

- Mīksta diēta līdz medicīniskai kontrolei. Operatīvā brūces ikdienas ārstēšana.

- Fiziskā atpūta 1 mēnesi.

- Medicīniskā kontrole 10 dienu laikā.

- Dodieties uz iekšējo medicīnu vai kardioloģijas konsultācijām asinsspiediena kontrolei.

Ārsts

20202020 sertifikāts

Karnete Nr. 131313

Sanitārā reģistrācija 2323

Atsauces

1. Sokolov, IE; Polosova, TA (s.f.). Epicrisis Atgūts no bigmed.info
2. Wikipedia (Pēdējais rev. 2018). Medicīniskā vēsture Izgūti no en.wikipedia.org
3. Lobzin, YV (2000). Epicrisis Izgūti no en.medicine-guidebook.com
4. Goldberg, C (2015). Pašreizējās slimības vēsture (HPI). Izgūti no meded.ucsd.edu
5. (s.f.). Aizsardzības epicrisis, medicīniskā vēsture. Izgūti no acikgunluk.net